Hlavnou liečebnou metódou kŕčových žíl (VV) zostáva operácia. Účelom operácie je odstrániť symptómy ochorenia (vrátane kozmetických defektov) a zabrániť progresii varixovej transformácie safény. Žiadna z existujúcich chirurgických metód dnes sama osebe nespĺňa všetky patogenetické princípy liečby, v dôsledku čoho je zrejmá potreba ich kombinácie. Rôzne kombinácie určitých operácií primárne závisia od závažnosti patologických zmien v žilovom systéme dolných končatín.
Indikáciou pre operáciu je prítomnosť refluxu krvi z hlbokých žíl do povrchových žíl u pacientov s triedami C2-C6. Kombinovaná operácia môže zahŕňať nasledujúce kroky:
- Ligácia ústia a priesečník GSV a/alebo SVC so všetkými prítokmi (crossektómia);
- Odstránenie kmeňov GSV a/alebo SSV;
- Odstránenie varikóznych prítokov GSV a SSV;
- Kríženie nekompetentných perforujúcich žíl.
Tento rozsah činnosti bol vyvinutý v priebehu desaťročí vedeckého a praktického výskumu.
Crossektómia veľkej safény. Optimálny prístup na podviazanie GSV je cez inguinálny záhyb. Suprapinguinálny prístup má určité výhody len u pacientov s recidivujúcim ochorením v dôsledku zostávajúceho patologického pahýľa GSV a vysokej polohy pooperačnej jazvy. GSV sa musí podviazať striktne parietálne k femorálnej žile, všetky prítoky v ústí rieky vrátane horného (povrchová epigastrická žila) musia byť podviazané. Po krossektómii GSV nie je potrebné zošívanie oválneho okienka alebo podkožného tkaniva.
Odstránenie kmeňa veľkej safény. Pri určovaní rozsahu strippingu GSV je potrebné vziať do úvahy, že v prevažnej väčšine prípadov (80 – 90 %) je reflux pozdĺž GSV zaznamenaný len z úst do hornej tretiny nohy. Odstránenie GSV po celej dĺžke (totálne odizolovanie) je sprevádzané výrazne vyšším výskytom poškodenia safénových nervov v porovnaní s odstránením GSV z úst do hornej tretiny nohy (krátke vyzliekanie) – 39 % a 6, 5 %, resp. Zároveň sa frekvencia relapsov kŕčových žíl výrazne nelíši. Zvyšný segment žily môže byť v budúcnosti použitý na rekonštrukčné cievne operácie
V tomto smere by základom zásahu v povodí GSV malo byť krátke odizolovanie. Odstránenie celej dĺžky kmeňa je prípustné len vtedy, ak je spoľahlivo potvrdené, že nie je spôsobilý a výrazne sa rozšíril (viac ako 6 mm vo vodorovnej polohe).
Pri výbere metódy safenektómie by sa mali uprednostniť techniky intususcepcie (vrátane strippingu PIN) alebo kryoflebektómie. Aj keď podrobné štúdium týchto metód stále prebieha, ich výhody (menej traumatické) v porovnaní s klasickou Babcockovou technikou sú nepochybné. Babcockova metóda je však účinná a možno ju použiť v klinickej praxi, je však vhodné použiť olivy s malým priemerom. Pri výbere smeru odstraňovania žily by sa mala uprednostňovať trakcia zhora nadol, t. j. retrográdna, s výnimkou kryoflebektómie, ktorej technika zahŕňa antegrádne odstránenie žily.
Crossektómia malej safény. Štruktúra terminálneho úseku malej safény je veľmi variabilná. SVC sa spravidla spája s popliteálnou žilou niekoľko centimetrov nad líniou ohybu kolena. V tomto ohľade musí byť prístup ku krossektómii SVC posunutý proximálne, berúc do úvahy lokalizáciu safeno-popliteálnej anastomózy (pred operáciou by sa mala lokalizácia anastomózy objasniť pomocou ultrazvukového skenovania).
Odstránenie kmeňa malej safény. Rovnako ako pri GSV, žila by sa mala odstrániť len do tej miery, do akej sa zistí prítomnosť refluxu. V dolnej tretine nohy je reflux pozdĺž SVC veľmi zriedkavý. Mali by sa použiť aj invaginačné metódy. Kryoflebektómia SVC nemá oproti týmto technikám žiadne výhody.
Komentár. Intervencia na malej saféne (crossektómia a odstránenie trupu) by sa mala vykonávať s pacientom v polohe na bruchu.
Termoobliterácia hlavných safénových žíl. Moderné endovazálne techniky – laser a rádiofrekvencia – dokážu eliminovať reflux mozgového kmeňa a preto ich z hľadiska funkčného efektu možno nazvať alternatívou ku krossektómii a strippingu. Morbidita termoobliterácie je výrazne nižšia ako pri kmeňovej flebektómii a kozmetický výsledok je výrazne vyšší. Laserová a rádiofrekvenčná obliterácia sa uskutočňuje bez ostiálnej ligácie (GSV a SSV). Simultánna krossektómia prakticky eliminuje výhody termoobliterácie a náklady na liečbu sa zvyšujú.
Endovasálna laserová a rádiofrekvenčná obliterácia majú obmedzenia v ich použití, sú sprevádzané špecifickými komplikáciami, sú oveľa drahšie a vyžadujú si povinnú intraoperačnú ultrazvukovú kontrolu. Reprodukovateľnosť techniky je nízka, preto by ju mali vykonávať iba skúsení odborníci. Dlhodobé výsledky používania v širokej klinickej praxi sú stále neznáme. V tomto ohľade si termoobliteračné metódy vyžadujú ďalšie štúdium a zatiaľ nemôžu úplne nahradiť tradičné chirurgické zákroky na kŕčové žily.
Odstránenie kŕčových žíl. Pri odstraňovaní varikóznych prítokov povrchových kmeňov by sa malo uprednostniť ich odstránenie pomocou miniflebektomických nástrojov cez kožné vpichy. Všetky ostatné chirurgické metódy sú traumatickejšie a vedú k horším kozmetickým výsledkom. Po dohode s pacientom je možné ponechať niektoré kŕčové žily, ktoré sa následne eliminujú pomocou skleroterapie.
Disekcia perforujúcich žíl. Hlavnou kontroverznou otázkou v tejto podkapitole je určenie indikácií na intervenciu, keďže úloha perforátorov pri rozvoji chronického žilového ochorenia a jeho komplikácií si vyžaduje objasnenie. Nekonzistentnosť mnohých štúdií v tejto oblasti je spojená s nedostatkom jasných kritérií na určenie neschopnosti perforujúcich žíl. Viacerí autori vo všeobecnosti spochybňujú fakt, že nekompetentné perforujúce žily môžu mať samostatný význam pri vzniku KVO a byť zdrojom patologického refluxu z hlbokého do povrchového žilového systému. Hlavná úloha pri kŕčových žilách je priradená vertikálnemu výtoku cez safény a zlyhanie perforátorov je spojené so zvyšujúcou sa záťažou na odvádzanie refluxnej krvi z povrchového do hlbokého žilového systému. V dôsledku toho sa zväčšuje ich priemer a majú obojsmerný prietok krvi (hlavne do hlbokých žíl), ktorý je primárne určený závažnosťou vertikálneho refluxu. Treba poznamenať, že obojsmerný prietok krvi cez perforátory sa pozoruje aj u zdravých ľudí bez známok KVO. Počet nekompetentných perforujúcich žíl priamo súvisí s klinickou triedou CEAP. Tieto údaje sú čiastočne potvrdené štúdiami, v ktorých sa po zásahoch na povrchovom venóznom systéme a odstránení refluxu značná časť perforátorov stáva rozpúšťadlom.
U pacientov s trofickými poruchami však zostáva od 25, 5 % do 40 % perforátorov nekompetentných a ich ďalší vplyv na priebeh ochorenia nie je jasný. Zdá sa, že pri kŕčových žilách tried C4-C6 po odstránení vertikálneho refluxu sú možnosti obnovenia normálnej hemodynamiky v perforujúcich žilách obmedzené. V dôsledku dlhšieho pôsobenia patologického refluxu z podkožných a/alebo hlbokých žíl dochádza v určitej časti týchto ciev k nezvratným zmenám a spätný tok krvi cez ne nadobúda patologický význam.
Dnes teda môžeme hovoriť o povinnej starostlivej ligácii nekompetentných perforujúcich žíl iba u pacientov s kŕčovými žilami s trofickými poruchami (triedy C4-C6). V klinických triedach C2-C3 musí rozhodnutie o ligácii perforátorov urobiť individuálne chirurg v závislosti od klinického obrazu a údajov z inštrumentálneho vyšetrenia. V tomto prípade by sa mala disekcia vykonať iba vtedy, ak je ich zlyhanie spoľahlivo potvrdené.
Ak lokalizácia trofických porúch vylučuje možnosť priameho perkutánneho prístupu do nekompetentnej perforujúcej žily, operáciou voľby je endoskopická subfasciálna disekcia perforujúcich žíl (ESDPV). Početné štúdie naznačujú jeho nepopierateľné výhody v porovnaní s predtým široko používanou otvorenou subtotálnou subfasciálnou ligáciou perforátorov (operácia Linton). Výskyt komplikácií rany pri ESDPV je 6 – 7 %, kým pri otvorenej operácii dosahuje 53 %. Zároveň je porovnateľná doba hojenia trofických vredov, ukazovatele venóznej hemodynamiky a frekvencia relapsov.
Komentár. Početné štúdie naznačujú, že ESDPV môže mať pozitívny vplyv na priebeh chronického žilového ochorenia, najmä pokiaľ ide o trofické poruchy. Nie je však jasné, ktoré z pozorovaných účinkov sú spôsobené disekciou a ktoré sú spôsobené súbežnou operáciou safény u väčšiny pacientov. Nedostatok dlhodobých výsledkov u pacientov s C4-C6, ktorí nepodstúpili zákroky na perforujúcich žilách, ale iba flebektómiu, nám zatiaľ neumožňuje vyvodiť konečné závery o použití niektorých metód chirurgickej liečby.
Napriek existujúcim rozporom väčšina výskumníkov stále považuje za potrebné kombinovať tradičné zásahy na povrchových žilách s ESDPV u pacientov s trofickými poruchami a otvorenými trofickými vredmi na pozadí kŕčových žíl. Miera recidívy vredov po kombinovanej flebektómii s ESDPV sa pohybuje od 4 % do 18 % (obdobie sledovania 5-9 rokov). V tomto prípade dôjde k úplnému vyliečeniu približne u 90 % pacientov počas prvých 10 mesiacov.
Dobré výsledky sa dosiahli aj pri použití iných minimálne invazívnych techník na elimináciu perforujúcich žíl, ako je mikropenová skleroobliterácia, endovazálna laserová obliterácia. Pravdepodobnosť úspechu s ich použitím však priamo závisí od kvalifikácie a skúseností lekára, takže zatiaľ ich nemožno odporučiť na široké použitie.
U pacientov s klinickými triedami C2-C3 sa ESDPV nemá používať, pretože elimináciu refluxu perforátora možno úspešne vykonať z malých (do 1 cm) rezov a dokonca aj z kožných punkcií pomocou miniflebektomických nástrojov.
Korekcia hlbokých žilových chlopní. V súčasnosti je v tejto sekcii chirurgickej flebológie viac otázok ako odpovedí. Je to spôsobené existujúcimi rozpormi v takých aspektoch, ako je význam hlbokého žilového refluxu a jeho vplyv na priebeh CVI, určenie indikácií na korekciu a hodnotenie účinnosti liečby. Zlyhanie rôznych segmentov hlbokého žilového systému dolných končatín vedie k rôznym hemodynamickým poruchám, čo je dôležité zvážiť pri výbere liečebnej metódy. Množstvo štúdií naznačuje, že reflux cez femorálnu žilu nehrá žiadnu významnú úlohu. Poškodenie hlbokých žíl nohy môže zároveň viesť k nenapraviteľným zmenám vo fungovaní svalovo-venóznej pumpy a ťažkým formám CVI. Pozitívne účinky samotnej úpravy žilového refluxu v hlbokých žilách je ťažké posúdiť, keďže tieto zákroky sa vo väčšine prípadov vykonávajú v kombinácii s operáciami povrchových a perforujúcich žíl. Izolovaná eliminácia refluxu cez femorálnu žilu buď vôbec neovplyvňuje venóznu hemodynamiku, alebo vedie k malým prechodným zmenám len niektorých parametrov. Na druhej strane len eliminácia refluxu pozdĺž GSV v kŕčových žilách v kombinácii s inkompetenciou femorálnej žily vedie k obnoveniu funkcie chlopne v tomto venóznom segmente.
Chirurgické metódy na liečbu primárneho hlbokého žilového refluxu možno rozdeliť do dvoch skupín. Prvá zahŕňa flebotómiu a zahŕňa internú valvuloplastiku, transpozíciu, autotransplantáciu, vytvorenie nových chlopní a použitie kryokonzervovaných aloimplantátov. Druhá skupina nevyžaduje flebotómiu a zahŕňa extravazálne intervencie, externú valvuloplastiku (transmurálnu alebo transkomisurálnu), angioskopicky asistovanú extravazálnu valvuloplastiku a perkutánnu inštaláciu korekčných zariadení.
Otázka korekcie hlbokých žilových chlopní by mala byť nastolená len u pacientov s recidivujúcimi alebo nehojacimi sa trofickými vredmi (trieda C6), predovšetkým s recidivujúcimi trofickými vredmi a refluxom v hlbokých žilách stupňa 3-4 (až do úrovne kolena kĺb) podľa Kistnerovej klasifikácie. Ak je konzervatívna liečba neúčinná u mladých ľudí, ktorí si neželajú doživotné predpisovanie kompresného pančuchového tovaru, môže sa pri ťažkých edémoch a C4b vykonať operácia. Rozhodnutie o operácii by sa malo urobiť na základe klinického stavu, ale nie na základe údajov zo špeciálnych štúdií, pretože symptómy nemusia korelovať s laboratórnymi parametrami. Operácie na korekciu hlbokých žilových chlopní by sa mali vykonávať iba v špecializovaných centrách so skúsenosťami s takýmito zákrokmi.
Chirurgická liečba posttrombotického ochorenia
Výsledky chirurgickej liečby pacientov s PTB sú výrazne horšie ako u pacientov s kŕčovými žilami. Po ESDPV teda miera recidívy trofických vredov dosahuje 60 % počas prvých 3 rokov. Platnosť intervencií na perforujúcich žilách u tejto kategórie pacientov nebola potvrdená v mnohých štúdiách.
Pacienti by mali byť informovaní, že chirurgická liečba PTB so sebou nesie vysoké riziko zlyhania.
Zásahy do podkožného žilového systému
U mnohých pacientov plnia safény pri PTB kolaterálnu funkciu a ich odstránenie môže viesť k zhoršeniu ochorenia. Preto flebektómiu (rovnako ako laserovú alebo rádiofrekvenčnú obliteráciu) nemožno použiť ako rutinný postup pri PTB. Rozhodnutie o potrebe a možnosti odstránenia subkutánnych žíl v jednom alebo druhom objeme by sa malo prijať na základe dôkladnej analýzy klinických a anamnestických informácií, výsledkov inštrumentálnych diagnostických testov (ultrazvuk, rádionuklid).
Korekcia hlbokých žilových chlopní
Posttrombotické poškodenie chlopňového aparátu vo väčšine prípadov nie je prístupné priamej chirurgickej korekcii. Niekoľko desiatok možností operácií na vytvorenie chlopní v hlbokých žilách pre PTB neprekročilo rámec klinických experimentov.
Obtokové zásahy
V druhej polovici minulého storočia boli navrhnuté dve skratové intervencie pre oklúzie hlbokých žíl, z ktorých jedna mala za cieľ odviesť krv z podkolennej žily do GSV v prípade femorálnej oklúzie (metóda Warren-Tyre), druhá z stehennej žily do inej (zdravej) končatiny v prípade oklúzie iliakálnych žíl (metóda Palma-Esperon). Iba druhá metóda preukázala klinickú účinnosť. Tento typ operácie je nielen efektívny, ale dnes aj jediný spôsob vytvorenia ďalšej cesty pre odtok žilovej krvi, ktorú možno odporučiť pre široké klinické využitie. Autogénne femorálno-femorálne skrížené žilové skraty sa vyznačujú nižšou trombogenicitou a lepšou priechodnosťou ako umelé. Dostupné štúdie o tejto problematike však zahŕňajú malý počet pacientov s nejednoznačnými obdobiami klinického a venografického sledovania.
Indikáciou pre operáciu femorofemorálneho bypassu je jednostranná oklúzia iliakálnej žily. Predpokladom je absencia prekážok venózneho odtoku na opačnej končatine. Okrem toho funkčné indikácie na operáciu vznikajú až pri stabilnej progresii CVI (do klinických tried C4-C6), napriek adekvátnej konzervatívnej liečbe počas niekoľkých (3-5) rokov.
Transplantácia a transpozícia žíl
Transplantácia žilových segmentov obsahujúcich chlopne vykazuje dobrý úspech v bezprostredných mesiacoch po operácii. Väčšinou sa využívajú povrchové žily hornej končatiny, ktoré sa transplantujú do polohy stehennej žily. Obmedzenia metódy sú spôsobené rozdielom v priemeroch žíl. Zákrok je patofyziologicky málo opodstatnený: hemodynamické pomery na horných a dolných končatinách sa výrazne líšia, a preto sa transplantované žilové segmenty s rozvojom refluxu rozširujú. Navyše výmena 1-2-3 chlopní s rozsiahlym poškodením hlbokého žilového systému nemôže kompenzovať zhoršený venózny odtok.
Metódy transpozície rekanalizovaných žíl „pod ochranou" chlopní intaktných ciev, z ktorých z technického hľadiska môže byť najviac možná transpozícia povrchovej femorálnej žily do hlbokej žily femuru, nemožno odporučiť pre rozšírené klinické praxe vzhľadom na ich zložitosť a kazuistickú vzácnosť optimálnych podmienok na ich realizáciu. Malý počet pozorovaní a nedostatok dlhodobých výsledkov nám neumožňujú robiť žiadne závery.
Endovasálne intervencie pri stenóze a oklúzii hlbokých žíl
Oklúzia alebo stenóza hlbokých žíl je hlavnou príčinou symptómov CVI približne u jednej tretiny pacientov s PVT. V štruktúre trofických vredov má túto patológiu od 1% do 6% pacientov. V 17% prípadov je oklúzia kombinovaná s refluxom. Je potrebné poznamenať, že táto kombinácia je sprevádzaná najvyššou úrovňou venóznej hypertenzie a najzávažnejšími prejavmi CVI v porovnaní so samotným refluxom alebo oklúziou. Proximálna oklúzia, najmä iliakálnych žíl, s väčšou pravdepodobnosťou vedie k CVI ako k postihnutiu distálnych segmentov. V dôsledku iliofemorálnej trombózy je úplne rekanalizovaných iba 20-30% iliakálnych žíl, v iných prípadoch sa pozoruje reziduálna oklúzia a tvorba viac alebo menej výrazných kolaterál. Hlavným cieľom intervencie je odstrániť alebo odstrániť oklúziu alebo poskytnúť ďalšie cesty venózneho odtoku.
Indikácie. Bohužiaľ neexistujú žiadne spoľahlivé kritériá pre „kritickú stenózu" v žilovom systéme. Toto je hlavná prekážka pri určovaní indikácií liečby a interpretácii jej výsledkov. Röntgenová kontrastná venografia slúži ako štandardná metóda na vizualizáciu žilového lôžka, ktorá umožňuje určiť oblasti oklúzie, stenózy a prítomnosti kolaterál. Intravaskulárna ultrazvuková sonografia (IVUS) je lepšia ako venografia pri hodnotení morfologických znakov a rozsahu stenózy bedrovej žily. Oklúzia iliokaválneho segmentu a súvisiace anomálie môžu byť diagnostikované pomocou MRI a špirálovej CT venografie.
Femoroiliakálne stentovanie. Zavedením perkutánnej balónikovej dilatácie bedrovej žily a stentovania do klinickej praxe sa výrazne rozšírili možnosti liečby. Je to spôsobené ich vysokou účinnosťou (obnovenie priechodnosti segmentu v 50-100% prípadov), nízkym výskytom komplikácií a absenciou úmrtí. Medzi faktory, ktoré prispievajú k trombóze alebo restenóze v oblasti stentu u pacientov s posttromboflebitídou, patria medzi hlavné faktory trombofília a dlhá dĺžka stentu. V prítomnosti týchto faktorov je miera restenózy po 24 mesiacoch až 60 %, pri ich absencii stenóza nevzniká. Miera hojenia trofických vredov po balónikovej dilatácii a stentovaní iliakálnej žily bola 68 %, recidíva 2 roky po zákroku nebola zaznamenaná v 62 % prípadov. Závažnosť opuchu a bolesti sa výrazne znížila. Podiel končatín s opuchom sa znížil z 88% na 53% a s bolesťou - z 93% na 29%. Analýza dotazníkov pacientov po venóznom stentovaní ukázala výrazné zlepšenie vo všetkých hlavných aspektoch kvality života.
Publikované štúdie venózneho stentovania majú často rovnaké nedostatky ako správy o otvorených chirurgických zákrokoch (malý počet pacientov, chýbajúce dlhodobé výsledky, žiadne rozdelenie pacientov do skupín v závislosti od etiológie oklúzie, akútnej alebo chronickej patológie atď. ) . Technika stentovania žíl sa objavila pomerne nedávno, a preto je obdobie pozorovania pacientov obmedzené. Keďže dlhodobé výsledky postupu ešte nie sú známe, na posúdenie jeho účinnosti a bezpečnosti je potrebné ďalšie sledovanie ešte niekoľko rokov.
Chirurgická liečba flebodysplázie
Neexistujú žiadne účinné metódy na radikálnu korekciu hemodynamiky u pacientov s flebodyspláziou. Potreba chirurgickej liečby vzniká pri riziku krvácania z rozšírených a stenčených saphenóznych žíl alebo trofických vredov. V týchto situáciách sa vykonáva excízia žilových konglomerátov, aby sa znížila lokálna venózna stagnácia.
Operácie KVO môžu vykonávať na oddeleniach cievnej alebo všeobecnej chirurgie špecialisti vyškolení vo flebológii. Niektoré typy zákrokov (rekonštrukčné: valvuloplastika, bypass, transpozícia, transplantácia) by sa mali vykonávať len v špecializovaných centrách podľa prísnych indikácií.